当遇到保险理赔纠纷该怎么办?

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随着经济的发展,现代人越来越重视自己和家人的未来保障,积极购买保险也成了大势所趋。那么当遇到保险理赔纠纷该怎么办?针对这个问题在本文中小编将做出详细分析,希望对大家有所帮助。

我的一个朋友,最近遇到了一个理赔案例,在他的努力下,从协议理赔50%到正常理赔100%,整个处理过程堪称教科书级别。和大家分享一下,或许能有所启发。

事情是这样的:

客户C女士于2018年7月15日投保XXXX百万防癌医疗险,生效日期是7月16日零时。8月20日,C女士在医院检查出肺部斑片状磨玻璃密度影,也就是肺结节。12月13日,确诊为(左上肺结节)贴壁生长型腺癌,局部伴微小浸润。

2019年1月3日,C女士向保险公司申请理赔。3月19日接到保险公司处理结果:原则上不能理赔,但愿意与客户协商理赔50%。

保险公司之所以敢这么操作,是因为发现了两个点,一是未如实告知(投保前患有乳腺结节),二是等待期内出险(8月20日查出肺部结节的位置和12月13日确诊肺癌的部位一致)。

这两条证据都对客户很不利,换作常人估计就放弃了,让客户接受50%的理赔结果了。毕竟,有得赔总比没得赔要好啊。

庆幸的是,我朋友并不是常人。他还想帮客户争取一把。仔细翻阅了客户之前的体检报告、保险条款以及相关医学知识之后,心里有底了。

第一步,反驳“投保前有乳腺结节未告知”。

C女士投保之前的各个体检报告和乳腺检查结果中,都没有出现过“乳腺结节“的描述,一直都写的是“乳腺增生“。而保险公司的健康问卷问的是“乳腺结节“,“乳腺增生“≠“乳腺结节“,所以不存在未如实告知的情形。

第二步,反驳“等待期内确诊“。

该保险条款对确诊的定义是:指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的,以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期;被保险人未经手术治疗但后续行放射性治疗或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为癌症确诊日期。

C女士的合同生效日为2018年7月16日,等待期90天。做病理活检并最终确诊的日期是12月13日,已经过了等待期。虽然C女士在8月20日检查出肺部结节,但大小只有5mm,根据《亚太和中国肺结节指南》只需要6~12个月CT影像随访即可,并不需要立刻做进一步的检查确诊。

所以C女士的肺部结节并不算保险事故,更不属于确诊初次患有恶性肿瘤,所以等待期内出险不成立。

就这样,保险公司好不容易发现的两条证据都被推翻了。客户也顺利获得了全额理赔,还给我朋友送去了锦旗。这个故事的结局很美好,但并不是每个客户遇到理赔纠纷,都能这么幸运的拿到钱。所以我想通过这个案例,分享一些处理保险理赔纠纷的思路: 儿童保险 返回首页:http://www.hhzhw.com

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